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　　为了缩短就诊时间，使您得到及时有效的治疗，体现本院对患者的关怀，我们特开通网上门诊，请您认真填写以下信息，并提交给我们，我们会认真对待您的信息，并给您做出及时有效的答复。
电子邮件 （必须为您的有效电子邮箱）
姓　　名 性　　别   
年　　龄 民　　族 
职　　业  婚　　否   
住　　址
邮　　编 电　　话 
患病时间
检查结果 
诊断结论 
用　　药 中药 西药 中成药 效　　果   佳 一般 不好
    近期主要症状及体征
病　　名
手术情况  　　　　

手术名称：

手术时间：
目前情况      好转 基本治愈 治愈
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填表须知：
　　1.字迹要清楚，尤其是姓名、地址、邮编、E-mail和联系电话，以便我们及时和您取得联系。
　　2.表中各项内容请如实填写。要选择某项，请直接选择即可，或者不选。近期主要症状要如实填写。
　　3.为了缩短函诊时间，使您得到及时有效的治疗，请将本表及各项检查结果报告单的原件或复印件连同汇款一同寄来。
　　4.检查结果栏请尽量写明以下情况： 肝功能、血常规、乙肝五项或肝胆脾腹部B超，肝硬化腹水者应做电解质、肾功能、尿常规等。
　　5.如有特殊要求，请注明。
　　6.当您对填入的内容确认无误时,请点击“提交”按钮；如果您要对填入内容全部更改时，请点击“重填”按钮。

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